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“6.27”事故调查报告

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201662710时左右,天津市市政工程设计研究院工程勘测院在海口美兰国际机场进场路西环岛东北侧进行地质勘察时,将海南环岛高铁东段美兰机场隧道拱顶钻穿(以下简称“6.27”事故),严重危及高铁运行安全,导致23列动车组限速运行,在社会上造成一定影响。

2016711日,为认真贯彻落实刘赐贵省长关于加强我省环岛高铁安全工作的批示精神,李国梁副省长主持召开省政府专题会议,研究环岛高铁安全运行有关问题。会议决定,按照“四不放过”原则,认真组织开展“6.27”事故调查,严肃处理事故责任单位。

根据2016718日《海南省安全生产委员会办公室关于对海口“6.27”美兰国际机场二期扩建工程施工钻穿环岛高铁美兰隧道拱顶事故挂牌督办的函》(琼安委办函〔201635号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,2016727日,市政府成立了由市安监局牵头,市公安局、市住建局、市监察局、市总工会、美兰区政府参加的“6.27”事故调查组,对事故进行彻底调查。

事故调查组通过调查取证、综合分析,查明了事故经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议,总结了事故教训,提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下。

一、事故单位基本情况

(一)天津市市政工程设计研究院

受海口美兰国际机场有限责任公司委托,天津市市政工程设计研究院承担海口美兰国际机场二期扩建工程综合交通方案设计研究编制工作。

天津市市政工程设计研究院为全民所有制企业,地址在天津市和平区营口道239号,组织机构代码为40120330-0,注册资金为1610万元,经营范围为承担本行业国(境)外工程的勘测、咨询、设计和监理项目及上述工程项目所需的设备、材料出口;对外派遣本行业的勘测、咨询、设计和监理劳务人员;按国家规定在国(境)外举办各类企业;市政工程、建筑工程、交通(公路)工程、地质岩土工程、城市规划的勘测设计;工程监理、工程总承包、环境影响评价(乙级)。工程勘察综合类甲级资质。

为完成海口美兰国际机场二期扩建工程综合交通方案设计研究前的地质勘察工作,天津市市政工程设计研究院下属单位工程勘测院明知海南东环铁路以隧道的形式横穿海口美兰国际机场二期扩建工程场地中心,20151016日,要求海口美兰国际机场有限责任公司下设的二期扩建指挥部提供《美兰机场站站房竣工图》、《美兰机场站换乘通道竣工图》、《海南东环铁路美兰机场隧道围护结构横断面竣工图》、《01平面图》、《01-04衬砌图》等竣工图纸,却不遵守相关制度规定,不考虑收集的图纸由于坐标系统不统一而造成点位误差,直接在海口美兰国际机场设计平面图基础上,将机场独立座标系换算成国家大地座标系后描绘地质勘察钻探布孔图,共设置254个钻探点,其中在铁路红线范围内有8个,错误地认为均在美兰机场隧道轮廓线外方,加上开工前没有按照要求严格核实现场地形、地物,2016627日钻探的编号U28孔位(机场坐标系X=3166.5Y=3054.756)实际在美兰机场隧道轮廓线内上行正线的中线位置,施工时将美兰机场隧道拱项钻穿。

(二)海口美兰国际机场有限责任公司

根据201562日国家发展改革委员会《关于海口美兰国际机场二期扩建工程可行性研究报告的批复》(发改基础〔20151215),海口美兰国际机场有限责任公司负责建设海口美兰国际机场二期扩建工程,海口美兰国际机场有限责任公司下设二期扩建指挥部负责具体建设工作。

美兰机场二期扩建项目新建飞行区等级指标为4F,新建一条长3600米的跑道、2条平行滑行道及联络道系统,建成后美兰机场将形成南、北两个飞行区,对应等级为4E4F;新建29.6万平方米的T2航站楼、61个机位的各类站坪。项目建设周期为2015年至2018年。其中涉及高铁运行安全的有飞行区东西垂直联络道桥、功能区与进出场路联接的道路共8处,机场高架立交桥与美兰机场隧道垂直相交等。

2015716日,海口美兰国际机场有限责任公司与天津市市政工程设计研究院签订《海口美兰国际机场综合交通方案设计研究合同》,合同中明确由天津市市政工程设计研究院负责机场综合交通方案的设计研究工作,没有要求天津市市政工程设计研究院做好设计研究前的现场安全调查工作,没有安全方面特别是涉及铁路安全方面的任何约定。海口美兰国际机场有限责任公司二期扩建指挥部对天津市市政工程设计研究院工程勘测院在铁路红线内实施地质勘察作业可能危及高铁运行安全这一情况事先没有向铁路管理单位通报,没有与铁路管理单位签订安全管理协议。

2016627日,天津市市政工程设计研究院工程勘测院钻探U28孔位时,海口美兰国际机场有限责任公司二期扩建指挥部没有人员在现场监督施工。

二、事故经过及应急处置情况

(一)事故经过

2016627日上午,在海口美兰国际机场二期扩建工程综合交通方案地质勘察工地,天津市市政工程设计研究院工程勘测院项目现场负责人郑龙组织4名工人对U28孔位进行勘探,钻孔中心位置距离海南东环铁美兰机场隧道衬砌边缘1.277m

为避免打到地下管线,在现有地下管线资料图的基础上,作业前槽探开挖至2.5m左右,探明无地下管线后,按钻探流程每回次进尺约2m10时左右,钻探遇硬层,此时勘探深度约5.5m,按照周围地层情况,误以为打入玄武岩,未停止钻探。此后取出岩芯,含有约40-50cm混凝土柱,并发生漏浆异常。核对图纸初步判断为地下铁路通道或地下空洞等附属设施,随后准备封堵。

当天下午准备封堵材料,2345分左右进行封堵作业,6287时左右水泥凝固,对剩余部分进行填土封堵。

(二)应急处置情况

事故发生后,天津市市政工程设计研究院工程勘测院没有向铁路隧道设备管理单位粤海铁路有限责任公司报告。

76350分,粤海铁路有限责任公司文昌线路车间利用天窗点组织人员进行设备检查时发现,海南环岛高铁东段美兰站内上行线k38+200m处道心有4块圆柱形混凝土块(见附图1),直径约70mm,其中最大一块长约210mm,立即对混凝土块进行清理,同时发现美兰隧道拱顶有一个明显的圆形孔洞(见附图2)。

为确保高铁运输安全,粤海铁路有限责任公司76119分至7751分对美兰上行线k38+100mk38+300m处限速60km/h,影响动车组23列限速运行。

77日凌晨,天津市市政工程设计研究院工程勘测院项目现场负责人与粤海铁路有限责任公司工务部门一起进入地下通道,确认钻孔位置,并利用维修天窗,对美兰机场隧道拱顶孔洞周边再次进行检查,确认孔洞周边衬砌结构稳定,无其他破坏和次生问题等安全隐患,并使用4个膨胀螺栓将300mm×300mm×3mm钢板加固在隧道拱顶衬砌内壁上,对孔洞进行封堵后,于7745分在美兰机场站登记取消上行线K38+100mK38+300m处限速,恢复常速。

711日至15日,粤海铁路有限责任公司工务部门在地面U28号钻孔处安排人工开挖作业,挖开隧道上方覆盖层至隧道衬砌,并清理孔洞临时封堵物,然后用4根长820mm、直径8mm的螺纹钢筋作为主筋和6mm钢筋做箍筋焊接一个钢筋笼,自衬砌外侧放入孔洞内,再使用微膨胀水泥混凝土灌满孔洞捣实,以及在衬砌外采取防水措施,且在隧道衬砌外侧浇注300mm混凝土再回填至泥土地表。

(三)直接经损失

此次事故没有造成人员伤亡,但因抢修需要共造成人工费、材料费、机械租用费等直接经济损失6.7万元。

三、事故原因及性质

(一)现场勘察情况

海南环岛高铁东段美兰机场隧道位于海口美兰国际机场北侧,为明挖隧道,基坑深9-19m,宽14-44m,中部为美兰机场地下车站,隧道全长4600m(含车站536m)。隧道与省道S82线平行,在道路的北侧,上方覆盖有植被。隧道中心里程为k39+132m、进口里程为k36+832m、出口里程为k41+432m,钻探孔洞(已回填,见附图3)对应里程为海南环岛高铁东段上行正线k38+200m处隧道拱顶正上方,该钻探点旁边遗留有混凝土样芯(见附图4)。隧道进口下行k36+148m位置距离线路栅栏1.2m处、进口上行k36+178m位置距离线路栅栏4.3m处、出口位置(对应里程k41+420m)距离线路栅栏6.5m处均设置有《铁路线路安全保护区》标志牌。

(二)事故直接原因

天津市市政工程设计研究院工程勘测院违反《中华人民共和国安全生产法》、《铁路安全管理条例》的有关规定,在没有通知铁路隧道设备管理单位粤海铁路有限责任公司,没有采取任何安全防护措施的情况下,擅自在美兰机场隧道上方进行地质钻探取样作业,且由于使用机场独立坐标换算成国家大地坐标过程中出现偏差,导致U28孔的坐标发生偏离,造成隧道拱顶被钻穿,是事故发生的直接原因。

(三)事故间接原因

1.施工单位安全意识淡薄。天津市市政工程设计研究院工程勘测院进行地质钻探时,对地下结构调查不清,没有认真核对地质钻孔布置图与隧道结构图的位置,盲目将地质钻探孔布置在美兰机场隧道的上方,并擅自进行钻探作业,造成隧道拱顶被钻穿,样芯掉落至铁路道心。如样芯掉落至正在运行的动车组上,将直接危及人民群众生命财产安全,后果不堪设想。或是在钻探过程中,钻到接触网的支架而导致塌网,将危及动车组运行。作业人员法制意识淡薄,在发现钻穿隧道拱顶后,没有立即向铁路隧道设备管理单位报告,而是为逃避责任私自处理事故现场,严重影响事故处理。

2.建设单位安全管理不到位。海口美兰国际机场有限责任公司与天津市市政工程设计研究院签订的《海口美兰国际机场综合交通方案设计研究合同》中没有明确任何安全防范措施,其下设二期扩建指挥部对施工单位实施钻探作业可能危及高铁运行安全的危险性认识不足,没有及时与高铁运行管理单位沟通和签订安全管理协议,施工现场管理失控,虽然安排了现场施工负责的工程师,但对现场施工作业情况不清楚、不掌握,对施工单位在美兰机场隧道上方的钻探作业没有起到有效的监管作用。

3.隧道设备管理单位巡查力度不够。铁路隧道设备管理单位粤海铁路有限责任公司对铁路安全保护区巡查力度不足,对美兰机场隧道等关键部位没有加大巡查力度,日常设备巡查未能及时发现天津市市政工程设计研究院工程勘测院的违法钻探行为,导致安全隐患未能及时发现和消除。

(四)事故性质

经认定,“6.27”事故是一起安全生产责任事故。

四、对事故责任者的处理建议

根据调查事实,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定,对事故责任者提出如下处理建议:

(一)天津市市政工程设计研究院工程勘测院,安全生产主体责任不落实,安全防范措施不到位,导致发生“6.27”事故,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定,建议由市安监局对其处20万元的罚款。

(二)海口美兰国际机场有限责任公司,作为建设单位,未与施工单位在承包合同中明确各自的安全生产管理职责,未对承包单位的安全生产统一协调、管理,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定,建议由市安监局对其处2万元的罚款。

(三)粤海铁路有限责任公司,对铁路保护区巡查力度不足,对美兰机场隧道安全隐患发现不及时,建议由市政府委托市安委办提请省安委办对其主要负责人进行约谈。

(四)天津市市政工程设计研究院工程勘测院院长张启斌,作为工程勘测院的主要负责人,未履行法定的安全生产管理职责,导致“6.27”事故的发生,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议由市安监局对其处上一年年收入30%的罚款。

(五)天津市市政工程设计研究院工程勘测院项目现场负责人郑龙,未履行法定的安全生产管理职责,导致“6.27”事故的发生,且事故发生后不按规定报告和私自处理事故现场,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定,建议由市安监局对其处上一年年收入60%的罚款。

(六)为深刻吸取“6.27”事故教训,切实加强企业内部的安全生产监督管理,建议由天津市市政工程设计研究院、海口美兰国际机场有限责任公司、粤海铁路有限责任公司依据各自企业的安全生产管理规定分别对有关事故责任人员给予相应的经济处罚或政纪、党纪处分。

五、事故防范和整改措施

(一)设计单位天津市市政工程设计研究院要督促其下属单位工程勘测院严格开展安全生产法制教育,依法依规开展工程地质钻探作业。要结合设计范围临近铁路的实际,加强铁路安全与保护的普法教育,加强安全生产管理和现场作业监护,严格遵守有关安全规定,确保生产作业安全。

(二)建设单位海口美兰国际机场有限责任公司要加强现场施工作业的监督检查,分别与设计单位天津市市政工程设计研究院、铁路隧道设备管理单位粤海铁路有限责任公司签订安全生产管理协议,加强与粤海铁路有限责任公司的沟通、协调,根据机场扩建规划平面图进一步确认与铁路相交的位置,制定切实可行的施工方案,按照铁路营业线施工管理办法,在办理完成相关手续后方可施工。

(三)铁路隧道设备管理单位粤海铁路有限责任公司要制定切实可行的整治方案,尽快对k38+200m处隧道拱顶的圆形孔洞进行封堵处理,并组织人员对隧道进行一次全面排查,发现安全隐患立即采取措施进行处理,确保动车组运行安全。同时,要进一步完善设备检查制度,明确对长大隧道加密检查频次,缩短设备维修周期,强化动车组添乘制度的落实,及时发现安全隐患并进行整治,防范于未然。

(四)铁路相关单位和公安部门要加强铁路安全保护区范围内的地面巡查,及时处理巡查中发现的危及行车和设备安全的各类隐患和问题,不能处理的及时上报有关部门协调处理。

 

附件:1.现场勘察相片(图1-4

2.钻孔位置示意图(图5

3.询问笔录

 

 

 

 

6.27”事故调查组

2016823

 


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